Ambulatori di Comunità nel Distretto Alto Isontino: il Disease manager e l'infermiere di comunità

La Mission è la presa in carico proattiva ambulatoriale della persona con malattia cronica con bisogni di bassa-media complessità, con iniziale danno d’organo (non complicata) e autonomia funzionale conservata attraverso un approccio sistemico ed evidence-based alla patologia, la realizzazione dei percorsi diagnostico - terapeutici ed assistenziali per utenti cronici inseriti in un apposito registro di patologia, il rafforzamento dell’autocura nell’ottica dell’empowerment e attraverso le attività rivolte ad ottenere la massima consapevolezza dell’assistito e la sua piena aderenza terapeutica nel rispetto della vita, della salute e della dignità dell’individuo, della famiglia e della comunità. L’intento è quindi quello di rinforzare l’intervento educativo in un’ azione sinergica ospedale- territorio, al fine di raggiungere un miglioramento della qualità e aspettativa di vita del paziente affetto da patologia cronica e la riduzione di accesso ospedalieri.

L’IDM, viene attivato direttamente dai vari Medici di Medicina Generale (MMG) dell’Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) di competenza (Sanità di Iniziativa) e collabora con questi ultimi nella presa in carico integrata dei casi di Diabete mellito tipo II non insulino trattati e non complicati e pazienti affetti da Scompenso Cardiaco.

In particolare, per quanto riguarda il diabete, l’infermiere che effettua la presa in carico, si occupa di impostare un programma di educazione terapeutica personalizzato e integrato con il piano di cura al fine di promuovere l’autocura e l’autonomia (patient engagement) e, se questo non fosse possibile, coinvolgendo il caregiver.

L’IDM quindi rileva i bisogni del paziente ed effettua l’assessment infermieristico, individua le problematiche assistenziali, contribuisce alla stesura del piano di azione, realizza gli interventi assistenziali e di educazione terapeutica personalizzata e, se possibile,  per gruppi omogenei di utenza, attua interventi di educazione terapeutica per favorire stili di vita salutari in collaborazione con altri professionisti socio- sanitari, rileva e documenta gli esiti degli interventi effettuati attraverso appositi indicatori individuati nei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) specifici per patologia, si occupa dell’aderenza al follow up e valuta l’aderenza alla terapia  (Scala di Morisky). La valutazione infermieristica globale viene, di norma, effettuata ogni 6 mesi.

Nei casi di scompenso cardiaco invece, il paziente stabile e in assenza di significative problematiche cliniche viene segnalato e affidato al territorio (ambulatorio AFT o all’infermiere di Comunità se già pregressa presa in carico da parte del Servizio Infermieristico Domiciliare). La segnalazione può provenire dall’ambulatorio delle Unità Operative di Cardiologi, di Medicina o dal Pronto Soccorso, al fine di prevenire i ricoveri ripetuti.

L’intervento dell’Infermiere di Comunità si sviluppa in ambito ambulatoriale, ma non solo: esso eroga l’assistenza a tutti gli utenti che sono in grado di deambulare e che necessitano di assistenza infermieristica a complessità medio-bassa e/o interventi di educazione-promozione alla salute.

Le persone che accedono agli ambulatori di comunità sono utenti con età superiore a 65 anni o con esenzione ticket, autonomi o parzialmente autonomi, o che hanno la possibilità di essere accompagnati dai familiari o caregiver. Gli ambulatori sono allocati presso una sede comunale e in alcuni casi coincidono o sono in prossimità con gli ambulatori dei medici di medicina generale. Quest’ultimo aspetto facilita l’integrazione professionale e maggiore qualità al cittadino.

L’ambulatorio così concepito diventa un punto di incontro in cui gli utenti e le famiglie possono recarsi e a cui fare affidamento per ottenere risposte ai loro bisogni di assistenza infermieristica. In questo modo l’Infermiere di Comunità riesce a garantire una presenza stabile e costante sul territorio, diventando una figura di riferimento riconosciuta all’interno della comunità (Pellizzari, 2008).

L’attività ambulatoriale si caratterizza per le seguenti attribuzioni:

• erogazione delle prestazioni su prescrizione del MMG (prelievi, medicazioni, iniezioni, controllo e monitoraggio dei parametri vitali ecc.);
• orientamento e informazione all’utente relativamente all’offerta sanitaria, migliorando l’accesso e l’utilizzo dei servizi sanitari pubblici (informazioni riguardanti le reti dei servizi distrettuali e le vie di accesso agli stessi, indicazioni sulle modalità per ottenere presidi e ausili);
• promozione di interventi di educazione alla salute finalizzati all’autogestione di problematiche assistenziali semplici.

Gli ambulatori di comunità sono aperti in base alla popolazione di riferimento e alla sua densità: da uno a tre giorni a settimana, da un’ora a un’ora e mezza al giorno.

Nel distretto Alto Isontino ci sono 8 Ambulatori di Comunità:

• Gorizia: Via Faidutti, c/o "Centro anziani Sinigaglia", aperto 3 volte a settimana;
• Savogna d’Isonzo: Via 1° Maggio, aperto 2 volte a settimana;
• Mossa: Via XXIV Maggio 59, aperto 1 volta a settimana;
• Capriva del Friuli: Via Borgo Centa 2, aperto 1 volta a settimana;
• San Lorenzo Isontino: Via Boschetto 1, aperto 3 volte a settimana;
• Mariano: Piazza Del Municipio 6, aperto 1 volta a settimana;
• Romans d’Isonzo: Via Modolet 9, aperto 3 volte a settimana;
• Villesse: Via Diaz 20/H, aperto 2 volte a settimana.

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